Modèle décharge remise de documents

La structure de chaque entrée de note de progrès devrait suivre la philosophie de l`ISBAR en se concentrant sur les quatre points de l`évaluation, de l`action, de la réponse et de la recommandation. identifier. Identification positive des patients et s`assurer que les détails sont corrects sur les documents. Écrivez la date actuelle, l`heure et le titre «Nursing». La première entrée que vous effectuez chaque quart de travail doit inclure votre signature complète, le nom imprimé et la désignation. Les inscriptions ultérieures sur le même poste doivent être identifiées avec date/heure et «soins infirmiers», mais peuvent être signées uniquement. Situation et arrière-plan. pas souvent requis pour les entrées «en temps réel». Peut-être pertinent pour les notes d`admission ou de transfert d`un Dept à l`autre. Évaluation.

A quoi ressemble le patient? Que s`est-il passé? Action. Qu`avez-vous fait? Interventions, investigations, changement de soins ou de traitement requis? Réponse. Comment le patient a-t-il réagi? Qu`est-ce qui a changé? Amélioration ou détérioration? Recommandation. Quelle est votre recommandation ou votre plan pour d`autres interventions ou soins? Exemples de progrès en temps réel note entries2/7/201409:40 NURSING. Billie décrit une douleur croissante dans la jambe gauche. Le score de douleur a augmenté. Paracétamol donné, zone massée avec un certain effet. L`éducation donnée à maman au chevet de fournir un massage régulier en conjonction avec l`analgésie régulière. Continuez le score de douleur avec des observations. 10:15 soins infirmiers. Épisode d`incontinence urinaire. Billie est très embarrassée.

Flacon d`urine placé au chevet. 14:30 soins infirmiers. Sangs de routine pour la thérapie IV prise, laboratoire appelé-Low Na +. Personnel médical notifié, fluides d`entretien réduits à 5ml/hr. répéter les sangs en 6/24. Encourager les fluides oraux et l`alimentation, si toléré, IV peut être enlevé. Les documents sommaires de décharge appuient le transfert d`un patient d`un hôpital à l`attention de son fournisseur de soins de santé primaire désigné. Le système mon dossier de santé prend en charge la collecte des documents sommaires de la décharge.

Lorsqu`un prestataire de soins de santé crée un document récapitulatif de la décharge, il sera envoyé directement au prestataire de soins de santé primaire désigné, conformément aux pratiques en vigueur. Une copie peut également être envoyée au dossier de santé numérique de l`individu. La recherche sur la documentation dans le résumé de la décharge a constamment révélé qu`il s`agit de documents non normalisés, de qualité et d`exhaustivité variables [6, 26]. Cela est peut-être dû en partie à l`absence de mandats réglementaires concernant le contenu Sommaire des rejets. Aucun des principaux organismes de réglementation, y compris la Commission mixte (TJC) et la CMS, ne prescrit que les instructions de suivi médical soient incluses dans la documentation de décharge hospitalière. Le TJC prescrit qu`un résumé de la décharge hospitalière soit produit pour chaque patient dans les 30 jours suivant la décharge et qu`il exige des normes minimales et vaguement définies pour le contenu de ces documents.